医保经办机构垄断将打破或引入商业保险力量

医保经办机构垄断将打破 或引入商业保险

日前，我国医保经办机构还处于一家垄断的局面，从消息人士处获悉，这种独垄的局面将被打破，相关政府部门正在力推三医联动措施，商业保险或被允许引入。

3月25日召开的国务院常务会议强调,我国将继续加大投入,注重发挥市场作用,实行医疗、医保、医药三联动。本月,发改委下文松绑民营医院的价格管理,其中提到建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制。

但是,了解到,目前在我国大部分地区,医院和医保经办机构之间真正的谈判机制尚未建立,有业内人士认为,其原因在于医保经办机构一直处于高度垄断状态。

据中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员江山介绍,这种高度垄断主要表现在三方面:一是医保服务管办不分,经办机构与主管人社部门具有父子一样的特殊关系;二是在每一个医保统筹地区,只有一家由主管部门派出的经办机构,参保人没有选择第二家经办机构的余地;三是经办机构与定点医疗机构本应是平等的协议关系,但现实却是两者之间完全成了监管和被监管的关系。

医保承办机构一家垄断的局面,导致医疗机构缺乏谈判的筹码,没法施行联动。北京朝阳医院执行院长陈勇曾在公立医院改革高层论坛上指出。

一位公立医院院长在接受采访时举例称:一到年底,就给医院科室主任下命令医保资金的额度快用完了,只能收一定数量的病人,其他医保患者被推诿到其他医院就诊。他表示:其实我们医院在本地区医疗水平很高,但也没有与医保经办机构议价的能力,都是它一家说了算。

上海仁济医疗集团总裁郭跃也坦言目前医保并未发挥与医院的联动作用,公立医院没法同医保谈判,弱小的民营医院就更别提了。因此,他并不看好发改委的文件。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为,一方面,医保资金长期来看面临着基金崩盘的压力,另一方面,医保部门还要让医院得到合理补偿,不能推诿患者,让患者得到适宜的治疗。若要有效地解决这些问题和矛盾,就需要建立一套医保部门和医疗机构的谈判协商机制。中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇建议,商业保险机构应该参与基本医疗保险的经办管理,增加竞争机制。

黄兴国强调 尽管国际上没有保险公司经办基本医疗保险,但在国内,商业保险公司涉足基本医保经办已有先例。

2012年4月,卫生部等四部门联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》后,中国人保、中国人寿、太平洋人寿等多家公司参与新农合经办,并迅速在新农合整体业务中占据了一席之地。根据中国保监会统计,2013年保险业参与新农合经办业务覆盖4000万人,委托管理资金67亿,保费收入2.5亿,赔付和补偿3800万人次,赔付和补偿金额60亿元。

中国保监会人身保险监管部相关负责人对表示,商业保险公司的介入,强化了政府监管职能,克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。当然在控制不当医疗支出上更有优势,加大了对不当医疗行为的管控力度。

蔡江南表示如果同一地区有两家医保经办机构,这就形成了竞争。如果这家医保经办机构不合理,医院就可以与另外一家经办机构签约。而医保患者的自由选择,将迫使医保经办机构与更多医疗机构签约。在充分竞争的前提下,医保经办机构才有足够的动力与医院进行谈判。

但一位保险领域专家指出,一个医保统筹地区理论上一般只跟一家保险公司签订经办合同,上述公立医院院长所设想的两、三家竞争业态不太可能出现。

尽管如此,仍有分析人士认为,发改委的文件释放出一个信号,即解决公立医院谈判机制难破题,就从民营医院着手医疗卫生领域不可能完全由政府负责,但政府也不能完全撒手不管、不能完全交给市场。要切实划分出领域、环节,让市场发挥作用。发改委相关人士指出。(来源：新华)：医保三险并轨：居民医保和新农合合并先行